Lainsäädäntö ja nykyinen hankintapolitiikka ovat tehneet palvelusetelistä säästösetelin. Ongelmia on erityisesti lasten ja nuorten palveluissa.

Fysioterapia on osa lääkinnällistä kuntoutusta, jota kunnat ja sairaanhoitopiirit voivat tuottaa omana toimintana, tai palvelu voidaan ostaa yksityiseltä elinkeinonharjoittajalta. Tyypillinen fysioterapian elinkeinonharjoittaja on itsenäinen ammatinharjoittaja, pieni tai keskisuuri yritys tai järjestö.

Palveluseteli on yksi vaihtoehto fysioterapiapalveluiden hankkimiseksi. Palvelusetelin käytöstä säädetään palvelusetelilaissa (569/2009). Lain tarkoituksena on lisätä asiakkaan valinnan mahdollisuuksia, parantaa palvelujen saatavuutta ja edistää julkisen sektorin ja elinkeinonharjoittajien yhteistyötä. Tällä hetkellä lain henki toteutuu heikosti.

Asiakkaalla on oikeus kieltäytyä palvelusetelistä, jolloin hänet tulee ohjata muilla tavoin järjestettyjen palveluiden piiriin. Palveluseteliä tarjottaessa asiakkaalle tulee selvittää palvelusetelin arvo, palvelujen tuottajien hinnat, omavastuuosuuden määräytymisen perusteet ja arvioitu suuruus sekä kunnan omasta palvelusta asiakkaalle syntyvät kustannukset. Asiakkaalle tulee myös kertoa, että palveluseteli ei kerrytä asiakasmaksulain (734/1992) mukaista maksukattoa.

Palvelusetelin omavastuuosuus ei kerrytä maksukattoa

Yli 18-vuotiailta asiakkailta peritään terveyskeskuksessa toteutuvasta fysioterapiasta asiakasmaksuasetuksen (912/1992) mukainen käyntimaksu (11,40 €), joka kerryttää myös maksukattoa (1.1.2022 alkaen 683 €). Asiakasmaksua ei saa periä enempää kuin 45 kertaa vuoden aikana. Asiakasmaksu peritään myös silloin, kun asiakas käy fysioterapiassa maksusitoumuksella. Palveluseteliin ei kuitenkaan liity asiakasmaksua, eikä asiakkaan omavastuuosuus kerrytä maksukattoa. Alle 18-vuotiaiden palvelujen tulee olla käyttäjälle maksuttomia, jonka vuoksi palvelusetelissä ei voi olla omavastuuosuutta. Palvelusetelin tulisi tämän vuoksi kattaa palvelun koko arvo. 

Kunnan määrittäessä palvelusetelin arvon matalaksi, joutuu asiakas maksamaan suuremman omavastuuosuuden. Palveluseteli muuttuu asiakkaalle epäedulliseksi omavastuuosuuden ylittäessä asiakasmaksun (11,40 €). Paljon kuntoutusta tarvitsevalle asiakkaalle palveluseteli on epäedullinen myös siksi, etteivät omavastuuosuudet kerrytä maksukattoa. Niukasti toimeentulevilla omavastuuosuudet voivat muodostaa esteen kuntoutuspalveluiden käytölle. 

Palvelusetelilaissa on pyritty turvaamaan asiakkaan mahdollisuus palveluiden käyttöön toimeentulosta riippumatta. Lain 8 § mukaan palvelusetelin arvoa on korotettava, jos asiakkaan tai hänen perheensä toimeentulo tai asiakkaan lakisääteinen elatusvelvollisuus muutoin vaarantuu, taikka se on tarpeen muut huollolliset näkökohdat huomioon ottaen. Palvelusetelin arvon korottamista koskevasta asiasta on tehtävä päätös ja se on saatettava asiakkaalle tiedoksi. Asiakkaat ja palveluntuottajat eivät kuitenkaan ole aina tietoisia tästä mahdollisuudesta.

Arvo vain puolet kunnan oman toiminnan kustannuksista

Palvelusetelilaki ohjaa palvelusetelin arvon määrittelyä. Palvelusetelin arvon tulee olla asiakkaan kannalta kohtuullinen, toisin sanoen omavastuuosuus ei saa kasvaa liian suureksi. Kohtuullisuutta arvioitaessa on otettava huomioon kustannukset, jotka aiheutuvat kunnalle vastaavan palvelun tuottamisesta omana tuotantona tai hankkimisesta ostopalveluna sekä asiakkaan maksettavaksi jäävä arvioitu omavastuuosuus. Käytännössä näin ei ole kuitenkaan toimittu, sillä palvelusetelien arvo on vain puolet kunnan oman toiminnan kustannuksista. Palvelusetelistä vaikuttaa tulleen säästämisen väline, ja yhteistyö elinkeinonharjoittajien kanssa on yksipuolista sanelupolitiikkaa.

Palse.fi -järjestelmän tietojen perusteella 39 kuntaa, kuntayhtymää tai sairaanhoitopiiriä hankkii fysioterapiaa palvelusetelillä. Fysioterapian palveluseteli on määritelty yleensä 45min ja 60min vastaanotto- ja kotikäynneille, tyypillisesti erikseen lapsille ja aikuisille. Erikseen on hinnoiteltu myös mm. allasterapia ja ryhmäterapiat. Noin puolet hankkijoista on lisäksi määritellyt perustason ja erityistason fysioterapialle eri hinnan.

Palveluseteleiden arvo vaihtelee alueittain jonkin verran, mutta mediaani- ja keskiarvohinnat ovat hyvin lähellä toisiaan. Palvelusetelien arvo 45 minuutin fysioterapiaan on aikuisilla 41 € (36,25 € – 51,00 €) ja lapsilla 53 € (45,75 € – 70,00 €). 60 minuutin fysioterapiasta palveluseteli korvaa aikuisilla 52 € (43,40 € – 63,00 €) ja lapsilla 66 € (54,95 € – 71,00 €). Perus- ja eritystason fysioterapian välillä on tyypillisesti 10–12 € ero. Lasten fysioterapian palveluseteleillä on korkeampi arvo, koska alle 18-vuotialita ei voida periä omavastuuosuutta. Lasten ja aikuisten palveluseteleiden hintaero on keskimäärin asiakasmaksun (11,40 €) verran. 

Julkisen sektorin oma toiminta on selvästi kalliimpaa. THL on arvioinut terveydenhuollon yksikkökustannuksia vuonna 2011, eikä uudempia tietoja tiettävästi ole saatavilla. Fysioterapiakäynnit on tuolloin tilastoitu ja hinnoiteltu kolmeen aikakategoriaan: lyhyt (1-30min) 57 € (SD 59 €), keskipitkä (31-60min) 115 € (SD 28 €) ja aikaa vievä (yli 60min) 195 € (SD 71 €). Tavanomainen lääkinnällisen kuntoutuksen fysioterapiakäynti on tilastoitu eri kunnissa eri tavoin, tyypillisesti lyhyeksi tai keskipitkäksi käynniksi. Korkea keskihajonta (SD) kertoo merkittävistä kustannuseroista eri kunnissa. Tietojen erilaisuudesta huolimatta on selvää, että palvelusetelin arvo ei vastaa kunnan omana toimintana tuotetun palvelun kustannuksia, etenkin kun perusterveydenhuollon avohoidon fysioterapian kustannukset ovat THL:n mukaan kaksinkertaistuneet vuosien 2011 ja 2018 välillä. Nykyiset yksikkökustannukset ovat todennäköisesti edellä mainittuja korkeampia.

Hintojen polkeminen heikentää kannattavuutta

Palvelusetelin arvon jäädessä matalaksi, jää asiakkaalle maksettavaksi suurempi omavastuuosuus. Hintojen polkeminen heikentää myös elinkeinonharjoittajan liiketoiminnan kannattavuutta. Lasten fysioterapiaa tuottavilla tilanne on kaikkein huonoin, koska palveluseteliin ei voida lisätä omavastuuosuutta lainkaan. Lasten fysioterapiassa kunta siis päättää elinkeinonharjoittajan hintatason yksipuolisesti, kun taas aikuisten fysioterapiassa syntyy ainakin jonkinlaista hintakilpailua. 

Kunnan tulee palveluseteliä käyttäessään varmistaa, että sen hyväksymät palveluntuottajat tuottavat vähintään sen laatuista palvelua, kuin kunnan omalta toiminnalta vaaditaan. Kunnat ovatkin innokkaita asettamaan palveluille kovia koulutusvaatimuksia, vaikka oman henkilöstön kouluttamiseen rahaa ei käytetä. Vahvasta osaamisesta ei kuitenkaan olla valmiita maksamaan ja nykyinen hintataso on kaukana korkeakoulutetun terveydenhuollon ammattilaisen ansaitsemasta korvauksesta.

Osallistumme liitossa aktiivisesti julkisten hankintojen kehittämiseen ja pyrimme vahvistamaan yhteistyötä eri hankintatahojen kanssa. Tavoitteena on, että elinkeinonharjoittajalle maksetaan tuotetusta palvelusta asianmukainen korvaus. Liitto ei hyväksy kuntien nykyistä hintoja polkevaa hankintapolitiikkaa ja näemme palvelusetelilainsäädännön uudistamisen välttämättömäksi.

Juho Korpi

Kirjoittaja työskentelee kehittämisasiantuntijana Suomen Fysioterapeutit ry:ssä ja on Kuntoutusalan Asiantuntijoiden toinen puheenjohtaja